Bacak toplardamarlarının hastalıkları oldukça sık görülen bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda, her beş ila on kişiden birinde şu ya da bu şekilde, bacak toplardamarlarında rahatsızlık olduğu ortaya konmuştur. Hastaların dörtte üçü kadınlardır.

Bu hastaların kimisinde örümcek ağı şeklinde varisler varken, kimilerinde daha geniş toplardamarlar, kimilerinde ise her ikisinin karışımı bulunmakta, birçok hastada belirgin komplikasyonlara ve hayat kalitesinde kısıtlanmalara yol açmaktadır. Bacak toplardamarlarındaki bozukluklar daha çok batı ülkelerinde görülmekte, Asya ve Afrika ülkelerinde ise daha az sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Toplardamar bozuklukları, yaş ile artan şekilde görülmektedir. Öyle ki, bazı çalışmalarda 60 yaş ve üstü kadınlarda %70’lere varan oranlarda ortaya çıktığı belirtilmektedir. Toplardamar hastalıkları ile ilgilenen bilim dalına “Fleboloji” adı verilmektedir. Ülkemizde bu konu üzerine çalışanlar genellikle Kalp-Damar Cerrahlarıdır.

Bacak toplardamarları içinde bulunan kapakçıklar oldukça kırılgan yapılardır. Zarar gördükleri takdirde kanın tek yönde akışı bozulur. Buna “kapakçık yetmezliği” denir. Böylece damar içindeki kan basıncı hızla artar. Kapakçığı zarar gören toplardamar ne kadar büyük bir damarsa ortaya çıkan kapakçık yetmezliğinin etkileri de daha geniş olmaktadır. Basınç etkisi ile toplardamarın duvarları gerilir ve zaman içinde geriye dönüşü mümkün olmayan değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur.

Varis Tedavisi
Hamilelik varislerin en sık sebebi olarak gösterilmektedir. Hamilelik sırasında varislere neden olabilecek pek çok faktör bulunmaktadır: Progesteron hormonu hamilelik sırasında sürekli olarak artış gösteren bir hormondur. Progesteron toplardamar duvarları ve kapakçıklarının daha yumuşak ve elastik bir hale gelmesine neden olur. Böylece hafif olarak başlayan kapakçık yetmezliği giderek artar. Hamilelikte kan hacmi, büyüyen bebeğin ihtiyaçlarını karşılayabilmek için hamilelik öncesi döneme göre %50’ye varan oranlarda artmaktadır. Ne var ki, bu hacmin büyük bir kısmı yerçekiminin etkisi ile bacak toplardamarlarında toplanmaktadır. Elastisitesi artmış damarlar artan kan hacmi ile karşılaştıkça daha da genişlemekte ve sonuçta kapakçıkları tam olarak kapanamayarak yetmezliğe girmektedirler. Hamileliğin ilerleyen dönemlerinde bebek karın içinde giderek daha fazla yer tutmaya başlar. Bebeğin vücudun alt kesimlerinden gelen toplardamarlara yaptığı bası da artar, kanın kalbe doğru akışı daha da zorlaşır, toplardamarların içindeki basınç yükselir.

Enfeksiyon nedeniyle yüzeyel toplardamarların iltihaplanmasına “tromboflebit” denir. Tromboflebit gelişen toplardamarlarda damar içinde pıhtılaşma meydana gelmekte, pıhtının ve iltihabın yayılımı ölçüsünde kapakçık yetmezlikleri ortaya çıkmaktadır. Estrojen hormonu da bacaklarda varis gelişiminde etkilidir. Bazı kadınlarda adet döngüsünün başlayışından hemen önce şikayetlerde artma meydana gelmektedir. Sigara içenlerde estrojen hormonu tromboflebit riskini de arttırır. Menapoz sonrası dönemde destek için ya da doğum kontrolü için estrojen içeren ilaçlar kullanan kadınlarda ilaç kullanımı ile şikayetlerin arttığı gözlenmiştir. Derin toplardamar sisteminde meydana gelen pıhtılaşma (derin ven trombozu), ilerleyerek toplardamar sistemindeki kapakçıkları bozabilir.

  • Venöz yetmezlik olduğu belirlenen bir hastaya tedavi için bir girişim yapılmadan önce sorulması gereken sorular şunlardır:

1. Hastada tedavi edilmeyi gerektiren bir durum mevcut mu?
a. Toplardamar bozukluğu hastayı herhangi bir şekilde rahatsız ediyor mu?
b. Herhangi bir tedavi başlanmazsa bir problem ortaya çıkması olası mı?
2. Hastanın tedavi edilmesi gerekiyorsa en iyi yöntem ne olmalı?
Venöz yetmezlik tedavisi iki kategori ve üç düzeyde sınıflandırılabilir:
1. Kısa dönemli tedavi
2. Uzun dönemli tedavi
Düzeyler:
1. Konservatif tedavi
2. Girişimsel olmayan veya kısıtlı girişimsel tedavi
3. Cerrahi tedavi

Çoğu hasta hem kısa hem de uzun dönemli tedavi görmek durumundadır. Genellikle tedavi düzeylerinden sadece birine ihtiyaç olmakla birlikte kimilerinde iki ya da üç düzeydeki yöntemlerin kullanılması gerekli olabilir. Konservatif tedaviler, girişimsel olmayan yöntemlerdir. Genellikle daha çok hastanın dikkat etmesi gereken uygulama esasları vardır. Toplardamar hastalıklarının önlenmesinde de aynı yöntemler kullanılmaktadır. En çok kullanılan konservatif tedavi yöntemi basınçlı çoraplardır. Değişik boylarda ve basınçlarda çoraplar mevcuttur: Dizaltı seviyeli çoraplar, çoğu hastada belirtilerin ortadan kaldırılmasında etkili olurlar. Giyilmesi diğer boylara göre çok daha kolay olduğundan dizüstü seviyede varisleri olanlarda da, eğer hasta daha uzun çorapları giymekte zorlanıyorsa kullanılabilirler. Dizüstü seviyeli çoraplar diz eklemi bölgesinde hassas varisleri olan hastalarda daha etkilidir. Diz ekleminin üç-dört cm üzerine kadar uzunluktadırlar. Kalça seviyeli çoraplar kasığa kadar uzunlukta olup bir kuşak ve buna tutunan askılar vasıtasıyla yerinde tutulan çoraplardır. Cerrahi sonrası flebit ya da derin ven trombozu gelişmesini önlemek amacıyla tercih edilen çoraplardır. Külotlu çoraplar kalçaları da saran tarzdadırlar. Giyilmeleri oldukça zordur. Basınçlı çoraplar farklı basınçlarda üretilmektedir. 1-2 mmHg basınçlı çoraplar aslında gündelik hayattaki çoraplar gibidir ve varis tedavisine pek bir faydaları olmaz. Destek çorapları ya da koruyucu çorap olarak satılan çoraplar 5-8 mmHg basınç sağlarlar ve hafif şiddette şikayetleri olan hastalarda kullanılabilirler. Uzun süre ayakta kalarak çalışan kişilerde venöz yetersizliğin önlenmesinde ve gün sonunda oluşan yorgunluğun azaltılmasında oldukça büyük fayda sağlarlar. Emboli önleyici çoraplar, cerrahi çorap olarak bilinirler. Uzun süre yatması gereken cerrahi hastalarında derin ven trombozu ve flebit gelişimini engellemek için kullanılmaktadırlar. Ancak giyilmeleri zordur ve genellikle hastalar bu zorluk nedeniyle çorabı kullanmaktan vazgeçmektedirler. Dereceli basınçlı çoraplar günümüzde en çok kullanılan tiptir. Bu tip çorapların basınçları ayaktan dize ve kalçaya doğru gidildikçe basıncın azalmasıdır. Böylece kanın bacaktan gövdeye doğru akımına daha fazla yardım edilmiş olur. Sınıf-I basınçlı çoraplar, 20-30 mmHg basınç sağlarlar. Özellikle yaşlı ve diabetik hastalarda, atardamar dolaşımında sorun varsa tercih edilirler. Sınıf-II basınçlı çoraplar, 30-40 mmHg basınç sağlarlar. En sık tercih edilen basınç budur. Sınıf-III basınçlı çoraplar, 40-50 mmHg basınç sağlarlar. Şiddetli ödem, belirgin cilt değişiklikleri, yaralar, flebit gibi komplikasyonların gelişmiş olduğu daha ileri venöz yetmezlik hastalarında tercih edilirler. Sınıf-IV basınçlı çoraplar, 50 mmHg üzerinde basınç sağlarlar. Şiddetli lenfödem, cilt değişiklikleri olan hastalarda kullanılmaktadırlar. Çoraplar ile belirtiler önemli oranda düzelebilmektedir. Ancak tedavinin kalıcılığı söz konusu değildir. Çorap giymeye son verildiği anda şikayetler yeniden ortaya çıkacaktır. Çorap giyerken uyulması gereken kuralların başında, çorabın düzgün bir şekilde ve sınıfına uygun uzunlukta giyilmesi gelmektedir. Dizaltı seviyeli bir çorap asla dizüstüne kadar çekilmeye çalışılmamalıdır. Çorap giyildiğinde katlantıların düzeltilmesine dikkat edilmelidir. Çorap örgüsü zaman içinde gevşeyeceği için 6 ayda bir değiştirilmesi yerinde olur. Konservatif yaklaşımın olmazsa olmazlarından birisi egzersizdir. En iyisi yavaş, zorlayıcı olmayan ve bacak kaslarını çalıştıran egzersizlerdir. Haftada üç-dört defa, 45 dakika süreyle yürüyüşler yapmak bacak kaslarının gücünü arttırarak kanın bacaktan vücuda doğru pompalanmasını kolaylaştıracaktır. Yüzme ve bisiklete binme de benzer şekilde faydalıdır. Koşmakla da bacak kasları güçlenir, ancak zorlayıcı şekilde olduğunda bacak toplardamarlarına faydadan ziyade zarar verme potansiyeline de sahiptir. Aynı şey vücut geliştirme gibi zorlayıcı sporlar için de geçerlidir. Ağırlık kaldırma şeklinde, daha çok vücudun üst kısmındaki kasları çalıştırmaya yönelik sporlar bacak toplardamarlarının yüksek basınçlar altında kalmasına neden olurlar ve varis gelişimini arttırırlar. Kilo verme, birçok hastalıkta tavsiye edilmektedir. Venöz yetmezlik gelişiminde aşırı kilonun etkisi olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Zayıflarda da, şişmanlarda da venöz yetmezlik geliştiği görülmektedir. Ancak venöz yetmezliğin komplikasyonlarının (cilt değişiklikleri, ülsere yaralar) önlenmesi ve tedavilerinin kolaylaştırılması için kilo verme faydalı bir konservatif yöntemdir. Bacakların uzatılması, yüksekte tutulması pek uygulanabilen bir yöntem değildir. Günlük iş hayatının gerekleri, hastaların uzun süreler ayakta kalmasına neden olmaktadır. Uzun süredir venöz yetmezliği olan hastalarda bacaklarda, özellikle ayak bileği etrafında cilt değişiklikleri gözlenmektedir. Genellikle kahverengi bir renk değişikliği vardır. Bu duruma “staz dermatiti” denir. Uzun süre yüksek basınçtaki damarlardan az miktarda kan doku arasına sızmakta, kanın içeriğindeki demir dokular arasına çöktüğünde kahverengi renk değişikliğine neden olmaktadır. Olay ilerledikçe egzemaya benzer, kaşıntılı, kuru, kepekli bir cilt ortaya çıkar, açık yaralar da gelişebilir. Basınçlı çoraplar, cilt nemlendiriciler uygulanması gerekir. Ülsere yaralar gelişmişse öncelikle yaranın kapanması için çalışılır. Aynı anda altta yatan toplardamar hastalığına yönelik olarak basınçlı çoraplar veya elastik bandajlar kullanılmalıdır. Kısıtlı girişimsel tedaviler, elektrokoterizasyon, ışın tedavisi ve skleroterapi yöntemleridir:

Elektrokoterizasyonda elektrik akımı ile sağlanan ısı enerjisi ince iğne uçlu bir alet ile varisli damara iletilmekte ve damarın yakılarak ortadan kaldırılması sağlanmaktadır. Bacaklardaki varislerde pek etkili olmaması, oldukça ağrılı olabilmesi, uzun dönemde varislerde nükslerin oldukça sık olması dezavantajlarıdır. Kamuoyunda “lazer tedavisi” diye bilinen ışıkla tedavi de elektrokoterizasyon gibi varisli damarın ısıtılıp yakılarak ortadan kaldırılması temeline dayanmaktadır. Varisli damar içindeki kan kırmızı olduğu için kırmızı renkteki lazer ışını en çok kan tarafından emilir ve hızla ısınır, böylece damar, içindeki kan tarafından yakılmış olur. Ancak etraf dokularda da bir miktar yanma olduğundan zaman zaman yanık izleri oluşmaktadır. Yine koyu tenli kişilerde lekelenmeler ortaya çıkabilir. Sonuçlar hastadan hastaya çok değişkenlik gösterir. Örümcek ağı şeklindeki varislerde etkili olabilmekteyse de daha büyük varislerde etkin olamamaktadır. Ağrısız olduğu da doğru değildir. Skleroterapi, varis tedavisinde kullanılan en eski yöntemlerden biridir. Poliklinik şartlarında bile uygulanabilen bir yöntemdir. Damar içine verilen bir madde ile varisli damarın duvarlarının tahriş olarak yapışması ve damarın tıkanması sağlanır. Daha sonra ise vücut, tıkanık damarı ortadan kaldıracaktır. Enjeksiyonlar yapıldıktan sonra damarlara dışarıdan basınç uygulanması işlemin başarısını arttırmak için zorunludur. Bu amaçla basınçlı çoraplar veya elastik bandajlar kullanılmaktadır. Genellikle çorapların bir hafta kadar giyilmesi yeterli olmaktadır. Uygulama sonrası hastalar normal işlerine dönebilirler. Ağırlık kaldırmaktan kaçınmak, zorlayıcı egzersizler yapmamak yerinde olur. Skleroterapi, hastanın varislerinin yaygınlığına göre bir çok seansta gerçekleştirilir. En sık görülen yan etkisi yüzeye yakın toplardamarlarda flebit gelişmesine neden olmasıdır. Genellikle tedaviden hemen sonra uzun süre ayakta durma veya zorlayıcı hareketler, travmalar nedeniyle gelişir. Çoğunlukla kendiliğinden düzelir. Skleroterapi sonrası derin ven trombozu gelişme riski yok denecek kadar azdır. Varisli damar çok geniş ise, skleroterapi sonrasında iyi bir basınç uygulanmadığı takdirde, içinde kalan kan damlacıkları damarın vücut tarafından ortadan kaldırılması sırasında serbest kalarak, sonradan kahverengi bir pigmentasyon bozukluğuna yol açabilirler. Enjekte edilen maddenin damar dışına kaçması durumunda o bölgede hasar gelişerek renk değişikliğinden açık ülsere yaralara varan sonuçlar ortaya çıkabilir.

Cerrahi tedavide, genel ya da bölgesel anestezi altında, varisli bacak toplardamarları çıkartılmaktadır. Standart cerrahi tedavide kasık bölgesinden yapılan bir kesi ile safenofemoral bileşkenin ortaya konması ve bunun bağlanması, diz seviyesine kadar olan büyük safen veninin özel bir tel vasıtasıyla çıkartılması işlemleri uygulanmaktadır. Gerekli görüldüğü takdirde büyük safen veninin ayak bileğine kadar olan kısmı da çıkartılır. Bacağın diğer yerlerinde bulunan varis paketleşmeleri, ayrı ayrı küçük kesiler ile ulaşılarak çıkartılmaktadır. Cerrahi tedavi örümcek ağı şeklindeki varislere uygulanamamaktadır. Orta ve büyük çaplı varislerde, gerekirse skleroterapi ile kombine edilerek uygulanması mümkündür. İşlem sonrası ağrı duyulabilirse de basit ağrı kesiciler genellikle yeterlidir. Hasta işlemden sonraki gün normal hayatına dönebilir. Uzun dönemde nüksler genellikle kasık bölgesinde bağlanan damarlardan yan dalların gelişerek yeniden venöz yetmezliğin nüks etmesine neden olmalarıyla gerçekleşir. Çoğu hastada konservatif ve girişimsel tedavilerin bir kombinasyonunun uygulanması gereklidir. Bir hastaya cerrahi tedavi uygulandıktan sonra kalan daha küçük varislerine skleroterapi ile müdahale edilebilir, şikayetlerinin azalması için de basınçlı çorap giymesi tavsiye edilebilir.